उत्तर प्रदेश सरकार — GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH
मैं [नाम], पुत्र श्री [पिता/पति का नाम], आयु लगभग [आयु] वर्ष, निवासी [पूरा पता], सत्यनिष्ठा से निम्नलिखित कथन करता/करती हूँ:
यह कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त सभी जानकारी मेरी जानकारी और विश्वास में पूर्णतः सत्य एवं सही है।
मैं उपरोक्त शपथकर्ता सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ पत्र के पैरा 1 से लेकर अंत तक के सभी तथ्य मेरी व्यक्तिगत जानकारी में सत्य व सही हैं। इसमें कुछ भी छिपाया नहीं गया है। ईश्वर मेरी मदद करे।